SEERBIO – Fondazione ONLUS Sorveglianza delle Eziologie E delle Resistenze Batteriche nelle InfeziOni RICHIESTA DI ADESIONE ALLA SEERBIO –Fondazione ONLUS Io sottoscritto/a______________________________________________ Nato a ________________________________il_____________________ recapito_____________________________________________________ cap__________tel______________________cell____________________ Chiedo al Consiglio Direttivo l’adesione in qualità di partecipante alla SEERBIO Fondazione ONLUS A tale scopo dichiaro: 1) La mia area di attività è (microbiologo/rianimatore/farmacista/infettivologo/altro, indicare) 2) La mia struttura di appartenenza è:________________________________ ___________________________Via/Piazza__________________________ ___________________________Tel._____________Fax_______________ 3) La mia qualifica è:_____________________________________________ 4) La mia e-mail è:_______________________________________________ 5) Se microbiologo: sono interessato a fornire i dati del mio laboratorio al database SEERBIO [ ] Strumento utilizzato___________________________ 6) Ricevuta l’approvazione del Consiglio Direttivo, il versamento della quota associativa di Euro 40,00 completerà la mia partecipazione valida per un anno solare. Data________________Firma________________________________ DICHIARAZIONE DI CONSENSO Ai sensi della legge 675/96, preso atto della nota informativa [ ] do il consenso [ ] nego il consenso al trattamento dei miei dati personali nei limiti indicati nella informativa stessa e dichiaro di essere a conoscenza dei diritti previsti dall’art. 13 della legge 675/96. Data___________________Firma__________________________________ Inviare compilato a: SEERBIO Fondazione ONLUS C/O Dott.ssa Michaela Carletti, e-mail: carletti@opbg.net, oppure via fax: 0668593228